OPERATIONS PROPOSEES
La Dissection Aortique
Chirurgie de l’aorte et de l’arche Aortique
La dissection aortique se définit comme un accident subit au cours duquel le courant sanguin quitte le chenal aortique normal et, au travers d'une déchirure intimale, pénètre entre la couche interne et la couche externe de la média, constituant un faux chenal. La dissection est considérée comme aiguë, lorsque le patient est vu dans les 15 jours qui suivent l'accident initial. Dans les quelques secondes qui suivent la rupture intimale, le faux chenal se constitue par irruption du sang sous pression entre les deux couches de la média. L'origine des branches de l'aorte peut être disséquée dans le même temps. Dans d'autres cas, cette origine peut être exclue de la lumière aortique par la constitution du faux chenal ou ne rester en communication qu'avec le faux chenal. L'extension de la dissection aux branches de l'aorte est plus fréquente pour les artères de bon diamètre comme le tronc artériel innominé, les carotides, l'artère sous-clavière gauche ou les artères rénales.
Enfin, la dissection atteint plus fréquemment l'artère iliaque gauche que la droite. Il est évident que la dissection ou l'occlusion d'une ou plusieurs branches artérielles viscérales conditionnera les symptômes et également le pronostic.
Quelques malades sont porteurs d'un orifice de réentrée à la partie distale de la dissection, constituant une seconde communication entre le faux chenal et la lumière aortique.
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Le faux chenal
Il est situé dans la couche la plus externe de la média et donc, sa paroi externe est plus mince que sa paroi interne qui sert de séparation entre le vrai et le faux chenal. Ce faux chenal, habituellement, atteint la moitié ou les deux tiers de la circonférence aortique et rarement la totalité de la circonférence. La fragilité de sa paroi externe (couche externe de la média + adventice) explique les possibilités de rupture dans le péricarde, la plèvre (habituellement la gauche) et plus rarement dans l'abdomen.
En l'absence de rupture franche, il existe toujours une suffusion hémorragique dans les espaces périaortiques réalisant une infiltration hématique du péricarde et du médiastin.
Le faux chenal, habituellement, augmente son diamètre avec le temps et donc sa paroi s'affine et se fragilise. En cas de survie à long terme, l'évolution est possible vers un anévrysme susceptible des complications habituelles : compressions, fissurations, ruptures. Exceptionnellement, le faux chenal peut évoluer spontanément vers la thrombose.
Classification des dissections aortiques
La classification de Stanford en type A et B, tire son intérêt de son parallèle immédiat avec l'indication chirurgicale urgente. Le type A correspond aux dissections intéressant l'aorte ascendante, le type B aux dissections qui n'intéressent pas l'aorte ascendante intra-péricardique.
Etiologie
La dissection aiguë survient dans 80 à 90 % des cas à partir de la 6ème décennie, le plus souvent après un long passé d'hypertension artérielle. Une poussée hypertensive, notamment à l'occasion d'un effort brutal (soulever une charge) est souvent la cause déclenchante de la dissection. L'examen histologique de la paroi aortique révèle alors le plus souvent une médianécrose kystique (cf. chapitre précédent).
Quelques patients présentent à l'évidence un syndrome de Marfan ou une maladie annulo-ectasiante don't la dissection peut être la première manifestation.
Symptomes
La douleur est le maître symptôme de la dissection aiguë de l'aorte, présente dans plus de 95 % des cas. Elle est volontiers dorsale interscapulaire, à irradiations lombaires mais peut aussi être à rétrosternale médiothoracique et simuler une crise d'angine de poitrine ou un infarctus myocardique en cours de constitution. Ce dernier diagnostic est le plus souvent éliminé par le caractère normal de l'ECG, encore que ce dernier puisse être modifié en cas de dissection atteignant un ostium coronarien.
Très rarement, la douleur est absente et la dissection sera découverte au stade chronique, à l'occasion d'une radiographie thoracique par exemple, ou à l'occasion d'un symptôme engendré par un anévrysme disséquant.
La douleur s'accompagne d'une sensation de mort imminente.
La première manifestation peut également être la mort subite, consécutive à la rupture du faux chenal ou à l'occlusion d'une artère coronaire à son origine.
En dehors de ce cas, un état de choc est toujours observé au cours des premières heures, de nature hypovolémique, secondaire à l'extravasation de sang au travers de la paroi du faux chenal (hemomédiastin). Cet état de choc peut être aggravé par un épanchement péricardique réalisant une tamponnade aiguë (pouls paradoxal, diagnostic par échographie transthoracique).
Enfin, une symptomatologie très variée peut être constituée par l'occlusion ou le bas débit dans une artère viscérale, collatérale de l'aorte prise dans la dissection ou naissant du faux chenal : hémiplégie (carotide), paraplégie (artère d'Adamkiewitz), ischémie aiguë ou subaiguë d'un membre (artère iliaque, gauche le plus souvent), signe d'infarctus mésentérique n'apparaissant qu'au bout de 5 à 6 heures (artère mésentérique supérieure).
Evolution Naturelle
La dissection aiguë est un accident grave. L'histoire naturelle des patients qui en sont victimes est difficile à préciser, en raison de la grande variabilité dans le type et l'extension de la dissection et dans la nature des complications qui peuvent s'en suivre.
En l'absence de traitement chirurgical, beaucoup de patients décèdent de façon aiguë par rupture du faux chenal entraînant soit un hémopéricarde (type I et II), soit un hémomédiastin, soit un hémothorax. La mortalité précoce est de 1% par heure dans les premieres 24 heures. Les décès plus tardifs relèvent soit d'une rupture retardée, soit de la dysfonction de l'un des organes tributaire de la dissection (paraplégie, insuffisance rénale, ischémie mésentérique, ischémie aiguë des membres inférieurs).
Les quelques patients qui survivent de façon chronique, ont un risque de décès supérieur à celui de la population générale, ceci en raison de l'habituelle persistance du faux chenal. Les patients sont susceptibles d'évoluer vers une récidive de dissection dans une portion jusque là intacte, vers une rupture très tardive du faux chenal ou vers une évolution anévrysmale de ce dernier : l'anévrysme évolue alors avec ses propres complications : fissuration, rupture, thrombose, embolie.
D’une manière générale les dissection de type A doivent être opérées en urgence tandis que les dissections de type B doivent être opérées que si elles se compliquent.
Résultats
La mortalité hospitalière pour les types A opérés varie de 5 à 30 % suivant les séries, avec un risque plus élevé lorsque l'arche aortique doit être incluse dans la réparation.
La survie à 1 mois, 1 an, 5 ans, 10 ans et 15 ans, est de : 79 %, 66 %, 46 %, 45 % et 37 % respectivement.
Les décès tardifs sont corrélés à l'évolution du faux chenal, soit vers la fissuration, soit vers l'anévrysme. En effet, le faux chenal persiste, circulant sous une pression plus faible, chez près de 80 % des opérés.
Par ailleurs, une redissection peut survenir dans un segment aortique jusque là non concerné par le faux chenal (10 à 20 % des cas suivant les séries).
La dissection aortique reste donc une maladie grave, nécessitant un bon contrôle tensionnel au long cours et une surveillance annuelle par scanner ou IRM au moins pendant les 5 premières années.
Mon expérience dans la chirurgie de la dissection aortique ainsi que les nombreux travaux effectués dans ce domaine vous garantissent une prise en charge idéale de cette pathologie complexe et dangereuse. Nos résultats se placent parmi les meilleurs des centres spécialisés dans cette chirurgie.
En l'absence de rupture franche, il existe toujours une suffusion hémorragique dans les espaces périaortiques réalisant une infiltration hématique du péricarde et du médiastin.
Le faux chenal, habituellement, augmente son diamètre avec le temps et donc sa paroi s'affine et se fragilise. En cas de survie à long terme, l'évolution est possible vers un anévrysme susceptible des complications habituelles : compressions, fissurations, ruptures. Exceptionnellement, le faux chenal peut évoluer spontanément vers la thrombose.
Classification des dissections aortiques
La classification de Stanford en type A et B, tire son intérêt de son parallèle immédiat avec l'indication chirurgicale urgente. Le type A correspond aux dissections intéressant l'aorte ascendante, le type B aux dissections qui n'intéressent pas l'aorte ascendante intra-péricardique.
Etiologie
La dissection aiguë survient dans 80 à 90 % des cas à partir de la 6ème décennie, le plus souvent après un long passé d'hypertension artérielle. Une poussée hypertensive, notamment à l'occasion d'un effort brutal (soulever une charge) est souvent la cause déclenchante de la dissection. L'examen histologique de la paroi aortique révèle alors le plus souvent une médianécrose kystique (cf. chapitre précédent).
Quelques patients présentent à l'évidence un syndrome de Marfan ou une maladie annulo-ectasiante don't la dissection peut être la première manifestation.
Symptomes
La douleur est le maître symptôme de la dissection aiguë de l'aorte, présente dans plus de 95 % des cas. Elle est volontiers dorsale interscapulaire, à irradiations lombaires mais peut aussi être à rétrosternale médiothoracique et simuler une crise d'angine de poitrine ou un infarctus myocardique en cours de constitution. Ce dernier diagnostic est le plus souvent éliminé par le caractère normal de l'ECG, encore que ce dernier puisse être modifié en cas de dissection atteignant un ostium coronarien.
Très rarement, la douleur est absente et la dissection sera découverte au stade chronique, à l'occasion d'une radiographie thoracique par exemple, ou à l'occasion d'un symptôme engendré par un anévrysme disséquant.
La douleur s'accompagne d'une sensation de mort imminente.
La première manifestation peut également être la mort subite, consécutive à la rupture du faux chenal ou à l'occlusion d'une artère coronaire à son origine.
En dehors de ce cas, un état de choc est toujours observé au cours des premières heures, de nature hypovolémique, secondaire à l'extravasation de sang au travers de la paroi du faux chenal (hemomédiastin). Cet état de choc peut être aggravé par un épanchement péricardique réalisant une tamponnade aiguë (pouls paradoxal, diagnostic par échographie transthoracique).
Enfin, une symptomatologie très variée peut être constituée par l'occlusion ou le bas débit dans une artère viscérale, collatérale de l'aorte prise dans la dissection ou naissant du faux chenal : hémiplégie (carotide), paraplégie (artère d'Adamkiewitz), ischémie aiguë ou subaiguë d'un membre (artère iliaque, gauche le plus souvent), signe d'infarctus mésentérique n'apparaissant qu'au bout de 5 à 6 heures (artère mésentérique supérieure).
Evolution Naturelle
La dissection aiguë est un accident grave. L'histoire naturelle des patients qui en sont victimes est difficile à préciser, en raison de la grande variabilité dans le type et l'extension de la dissection et dans la nature des complications qui peuvent s'en suivre.
En l'absence de traitement chirurgical, beaucoup de patients décèdent de façon aiguë par rupture du faux chenal entraînant soit un hémopéricarde (type I et II), soit un hémomédiastin, soit un hémothorax. La mortalité précoce est de 1% par heure dans les premieres 24 heures. Les décès plus tardifs relèvent soit d'une rupture retardée, soit de la dysfonction de l'un des organes tributaire de la dissection (paraplégie, insuffisance rénale, ischémie mésentérique, ischémie aiguë des membres inférieurs).
Les quelques patients qui survivent de façon chronique, ont un risque de décès supérieur à celui de la population générale, ceci en raison de l'habituelle persistance du faux chenal. Les patients sont susceptibles d'évoluer vers une récidive de dissection dans une portion jusque là intacte, vers une rupture très tardive du faux chenal ou vers une évolution anévrysmale de ce dernier : l'anévrysme évolue alors avec ses propres complications : fissuration, rupture, thrombose, embolie.
D’une manière générale les dissection de type A doivent être opérées en urgence tandis que les dissections de type B doivent être opérées que si elles se compliquent.
Résultats
La mortalité hospitalière pour les types A opérés varie de 5 à 30 % suivant les séries, avec un risque plus élevé lorsque l'arche aortique doit être incluse dans la réparation.
La survie à 1 mois, 1 an, 5 ans, 10 ans et 15 ans, est de : 79 %, 66 %, 46 %, 45 % et 37 % respectivement.
Les décès tardifs sont corrélés à l'évolution du faux chenal, soit vers la fissuration, soit vers l'anévrysme. En effet, le faux chenal persiste, circulant sous une pression plus faible, chez près de 80 % des opérés.
Par ailleurs, une redissection peut survenir dans un segment aortique jusque là non concerné par le faux chenal (10 à 20 % des cas suivant les séries).
La dissection aortique reste donc une maladie grave, nécessitant un bon contrôle tensionnel au long cours et une surveillance annuelle par scanner ou IRM au moins pendant les 5 premières années.
Mon expérience dans la chirurgie de la dissection aortique ainsi que les nombreux travaux effectués dans ce domaine vous garantissent une prise en charge idéale de cette pathologie complexe et dangereuse. Nos résultats se placent parmi les meilleurs des centres spécialisés dans cette chirurgie.